Familiemedlemskap innmeldingsskjema Tilbake til medlemsskap Type medlemskap Familiemedlem Hovedmedlem fornavn Hovedmedlem etternavn OBS! Hovedmedlem kan være diagnosebærer eller en forelder til et ufødt barn med CDH. Er medlemskapet til øvrig familie på annen adresse, velger dere én i husholdningen som skal stå som kontaktperson. Vi anbefaler aldri å registrere ufødte barn som hovedmedlem. Diagnosebærer? JaNeiMor, men har også selv CDH Adresse Postnr og sted Fødselsdato Mobil E-post Er kontaktinformasjonen til en foresatt? —Velg et alternativ—JaNei Øvrige familiemedlemmer (må ha samme bostedsadresse som hovedmedlem) Familiemedlem 1: Fornavn Etternavn Fødselsdato Relasjon —Velg et alternativ—MammaPappaSøsken Familiemedlem 2: Fornavn Etternavn Fødselsdato Relasjon —Velg et alternativ—MammaPappaSøsken Familiemedlem 3: Fornavn Etternavn Fødselsdato Relasjon —Velg et alternativ—MammaPappaSøsken Familiemedlem 4: Fornavn Etternavn Fødselsdato Relasjon —Velg et alternativ—MammaPappaSøsken Familiemedlem 5: Fornavn Etternavn Fødselsdato Relasjon —Velg et alternativ—MammaPappaSøsken Familiemedlem 6: Fornavn Etternavn Fødselsdato Relasjon —Velg et alternativ—MammaPappaSøsken Flere i familien enn 6? Send oss en mail eller bruk kontaktskjemaet vårt, så fikser vi det!
